[별지 제26호 서식]

자체 지열 천공확인 보고서
□주택지원 □건물지원 □지역지원 □융복합 □설치의무화
신청자		기관명 (성명)				전화
						이동전화
		E-mail				FAX
		주 소	□□□□□
설치 장소		기관명 (성명)			관리자		연락처
					E-mail		Fax
		주소	□□□□□
시공자		전문기업/ 제조업체명 (사업자번호)			담당자		연락처
					E-mail		Fax
		주소	□□□□□
*확인 기관		기관(업체)명 (사업자번호)			담당자		연락처
					E-mail		Fax
		주소	□□□□□
사업용량		kW		천공 확인	설계값	m, 개
					측정값	m, 개
상기의 신․재생에너지보급사업의 지열분야 천공 홀(수) 및 천공 깊이 등 확인 결과 설계값 이상임을 보고하오며, 사실과 다를 경우 시정조치 및 보조금 환수 등의 불이익을 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 전 문 기 업 : (직인) 확인기관 현장확인자 : (인) 신․재생에너지센터소장 귀하
첨부	1. 천공깊이 측정확인 사진자료 1부(설치장소, 일시, 각 홀의 깊이확인이 가능해야 한다). 2. [별지 제1~4호 서식]의 「지중열교환기 설치보고서(형식별)」1부. 3. [별지 제5~8호 서식]의 「지열열펌프 시스템 감리검측 보고서(형식별)」1부.

※ 확인기관이라 함은 천공 홀(수) 및 천공 깊이를 확인한 책임(상주시공)감리기관,  참여기업(주택지원사업), 지방자치단체장(지역지원사업)을 말한다.

※ 주택지원사업의 경우 [첨부 1]의 사진자료만 제출할 수 있다.